AMP Futbol Plus - Akademia Piłkarska GOOL

Zajęcia dla dzieci z niepełnosprawnościami z zakresu ogólnorozwojowego z elementami piłki nożnej

W celu zapisania dziecka na bezpłatne zajęcia prosimy o wypełnienie formularza zgłoszeniowego

I. Dane zawodnika

Imię i nazwisko

Data urodzenia

PESEL

Nazwa szkoły lub przedszkola

II. Dane opiekunów

Imię i nazwisko 1 opiekuna

Ulica i numer domu / 1 opiekun

Kod pocztowy / 1 opiekun

Miejscowość / 1 opiekun

E-mail / 1 opiekun

Telefon kontaktowy / 1 opiekun

Imię i nazwisko 2 opiekuna

Ulica i numer domu / 2 opiekun

Kod pocztowy / 2 opiekun

Miejscowość / 2 opiekun

E-mail / 2 opiekun

Telefon kontaktowy / 2 opiekun

III. Lokalizacja

Wybierz lokalizację

IV. Grupa

Wybierz grupę

V. Zestaw startowy

Wybierz rozmiar koszulki dla dziecka

Rozmiary koszulki

6-5XS4-3XS2XSXSSML

Sposób odbioru zestawu startowego

VI. Ankieta zgłoszeniowa

Adres zamieszkania mojego dziecka jest taki sam jak mój

TakNie

Podaj właściwy adres

Z jakiego źródła dowiedzieli się Państwo o Akademii Młodego Piłkarza GOOL?

Z jakiego źródła dowiedzieli się Państwo o Akademii Młodego Piłkarza GOOL?*Imię i nazwisko osoby polecającej

Czy w Akademii trenuje rodzeństwo dziecka?

TakNie

Czy dziecko trenowało wcześniej w innym Klubie?

TakNie

Podaj nazwę Klubu

VII. Ankieta medyczna

Imię i nazwisko zawodnika

Czy aktualnie dziecko jest w pełni zdrowe i nie ma przeciwskazań do treningu?

TakNie

Czy aktualnie dziecko jest w pełni zdrowe i nie ma przeciwskazań do treningu - szczegóły

Czy kiedykolwiek dziecko przechodziło / chorowało na

Zwyrodnienia narządów ruchuChoroby sercaChoroby układu oddechowegoEpilepsja CukrzycaAlergieZalecone dietyProblemy laryngologiczne InneNIE

Czy kiedykolwiek dziecko przechodziło / chorowało na - szczegóły choroby

0 /

Czy aktualnie dziecko przyjmuje jakiekolwiek leki (włączając leki wziewne)?

TakNie

Czy aktualnie dziecko przyjmuje jakiekolwiek leki (włączając leki wziewne) - szczegóły

Potwierdzam że posiadam orzeczenie dziecka o niepełnosprawności i oświadczam, że przedstawię je do Trenera prowadzącego

TAK

Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy medycznej mojemu dziecku, przez przedstawiciela Klubu, w wypadku kontuzji.

Jestem świadoma/-my i rozumiem, że zajęcia ruchowe oraz gra w piłkę nożną mogą nieść ze sobą ryzyko odniesienia kontuzji oraz że Klub Sportowy Akademia Młodego Piłkarza GOOL Sp. z o.o. nie ponosi z tego tytułu winy.

Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w zajęciach, treningach i meczach Akademii Młodego Piłkarza GOOL. Dziecko nie otrzymało przeciwskazań lekarskich do podejmowania wysiłku fizycznego i uczestniczenia w zajęciach sportowych.

Ochrona danych osobowychKlauzula informacyjna o ochronie danych osobowych 1.Zgodnie z art.13ust. 1,2 oraz art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kiwetnia 2016 r. wsprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1), zwanego dalej "RODO", informujemy, że administratorem danych osobowych w ramach programu : Klub Sportowy Akademia Młodego Piłkarza GOOL Sp. z o.o przy ul. Wileńskiej 51 a /213,NIP 125 - 163 - 61 - 44. 2. W przypadku pytań związanych z Państwa danymi osobowymi należy je kierować na adres korespondencyjny : biuro@ampgool.pl lub pocztowy adres administratora. 3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie : art. 6 ust.a, art.9 ust. 1 lit. a RODO jako udzielonej zgodny; art. 6 ust.1. f RODO przetwarzanie jest niezbędne do celów wynikających prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią.

Zapoznałem się z Klauzulą "RODO"

ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU DZIECKA PRZEZ KLUB SPORTOWY AKADEMIA MŁODEGO PIŁKARZA GOOL SP. Z O.ONiniejszym wyrażam zgodę na utrwalenie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka, które może zostać utrwalony podczas zajęć, zawodów i obozów w ramach członkostwa w Klubie Sportowym AMP GOOL ( dalej : "Klub") z siedzibą w Wołominie, wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000270261. Oświadczam że poinformowano mnie o tym że: 1. Rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka polegać będzie na umieszczaniu zdjęć i filmów w przestrzeni publicznej, to jest na stronach internetowych Klubu oraz na profilach Klubu prowadzonych w serwisach społecznościowych Facebook, X, Instagram, YouTube itp. 2. Dla potrzeb promocji działalności sportowej prowadzonej przez Klub,wizerunek mojego dziecka może być użyty w różnego rodzaju formach elektronicznych i poligraficznnego przetwarzania, kadrowania i kompozycji, a także zestawione z wizerunkami innych osób. Nagrania filmowe i dźwiękowe z udziałem mojego dziecka mogą być montowane, modyfikowane i dodawane do innych materiałów powstających na potrzeby promocji działalności sportowej prowadzonej przez Klub. 3. Wizerunek mojego dziecka nie może być użyty do innych celów niż powyżej wskazane, a jego rozpowszechnianie nie może naruszać dóbr osobistych dziecka. Niniejszej zgody udzielam nieodpłatnie. Udzielona przeze mnie zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgodny przed jej cofnięciem

Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku dziecka

Oświadczam, że wszystkie podane w ankiecie informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

reCaptcha v3

FormCraft - WordPress form builder